Hai il Diabete? Obbligatoria almeno una Visita Medica Oculistica ogni 12 mesi per scongiurare la cecità

La retinopatia diabetica è la più comune causa di cecità legale negli adulti in età compresa tra i 20 e i 65 anni [52]. Nel 2010 è stato stimato che a livello mondiale la retinopatia diabetica abbia colpito 93 milioni di persone, delle quali 28 milioni presentavano uno stadio tale da porle a rischio di cecità.

La retinopatia diabetica è frequente sia nel diabete mellito (DM) di tipo 1 che nel tipo 2, sebbene i pazienti affetti dal tipo 1 vadano incontro a un maggiore rischio di complicanze [53 pag. 2-3]. I principali fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e a un’evoluzione più rapida della retinopatia diabetica, sia nel DM di tipo 1 che nel tipo 2, sono:

  1. La durata del diabete mellito;
  2. Il grado di scompenso glicemico;
  3. L’eventuale ipertensione arteriosa concomitante;
  4. L’etnia, con rischio aumentato per gli asiatici, afroamericani e ispanici rispetto ai caucasici;
  5. L’obesità, come fattore indipendente.

Infine, la gravidanza può compromettere il controllo glicemico e dunque peggiorare o indurre la retinopatia [53 pag. 3-12] [54], ragione per la quale le visite oculistiche trimestrali sono fondamentali in gravidanza.

La retinopatia diabetica si divide in due categorie: non proliferante e proliferante, a seconda rispettivamente che le alterazioni retiniche non superino od oltrepassino la membrana limitante interna [52].

  • La retinopatia non proliferante è cronologicamente la prima a svilupparsi e causa una maggiore permeabilità capillare, microaneurismi, emorragie, essudati, ischemia maculare ed edema maculare (ispessimento della retina causato dalla fuoriuscita di liquidi dai vasi capillari) [53 pag. 20-24].
  • La retinopatia proliferante, invece, si sviluppa dopo la retinopatia non proliferante ed è più grave. La retinopatia proliferante è caratterizzata da una neovascolarizzazione che si verifica sulla superficie interna della retina, e che può estendersi nella cavità vitrea, causando un emovitreo. La neovascolarizzazione è spesso accompagnata da tessuto fibroso preretinico che, insieme al corpo vitreo, si può contrarre, con conseguente distacco retinico trazionale. Inoltre, più raramente, i neovasi possono svilupparsi anche nel segmento anteriore dell’occhio, a livello dell’iride. Se la crescita della membrana neovascolare si propaga a livello dell’angolo camerulare, la condizione clinicopatologica che ne deriva prende il nome di glaucoma neovascolare [53 pag. 123-127].

L’edema maculare clinicamente significativo può verificarsi sia nella retinopatia non proliferante sia proliferante ed è la causa più comune di calo del visus dovuto alla retinopatia diabetica. Si caratterizza per un ispessimento retinico nella regione maculare, associato o meno ad essudazione lipidica (essudati duri), ed è diretta conseguenza dell’alterata permeabilità dei capillari retinici e dei microaneurismi a livello della barriera ematoretinica interna [52] [53 pag. 66-67].

La retinopatia diabetica viene diagnosticata dal Medico Chirurgo Oculista all’esame fundoscopico. La fluorangiografia viene utilizzata per determinare l’entità della retinopatia, per scegliere il trattamento e per monitorarne i risultati. Anche la OCT è utile per valutare la gravità dell’edema maculare e della risposta al trattamento. Inoltre, poiché l’individuazione precoce è prognosticamente importante, tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti ad una visita oculistica annuale, mentre le pazienti gravide con diabete devono essere esaminate ogni trimestre [54].

L’approccio terapeutico sistemico, atto a prevenire le complicanze microangiopatiche del diabete, è sicuramente sempre indicato e consiste in un attento controllo glicemico e della pressione arteriosa [54]. Il trattamento laser fotocoagulativo si è da tempo affermato come risorsa terapeutica efficace in caso di retinopatia diabetica non proliferante, proliferante e di edema maculare diabetico, sebbene con modalità differenti. Le prime due entità, infatti, vengono trattate solitamente con fotocoagulazione panretinica, allo scopo di ablare la retina ischemica medio-periferica, prevenendo l’insorgenza o inducendo la regressione di una neovascolarizzazione. Il più importante effetto collaterale del trattamento panfotocoagulativo è la comparsa o il peggioramento dell’edema maculare. Quest’ultimo, quando clinicamente significativo, può essere trattato colpendo i singoli microaneurismi tramite fotocoagulazione focale o, eventualmente, aree più estese di edema diffuso con la fotocoagulazione con pattern a griglia [52]. L’altro caposaldo terapeutico si avvale delle terapie intravitreali, dove le principali classi di farmaci attualmente utilizzate sono i corticosteroidi e gli inibitori del VEGF, entrambi approvati per l’edema maculare diabetico [55]. Sia aflibercept che bevacizumab e ranibizumab hanno dimostrato di migliorare l’acuità visiva in occhi con edema maculare diabetico, ma l’effetto relativo dipende dall’acuità visiva all’inizio del trattamento. Secondo uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine, in caso di lieve calo del visus non vi sono differenze di efficacia tra i diversi principi attivi, mentre col peggioramento del visus iniziale aflibercept si è dimostrato più efficace [56]. Recenti studi hanno inoltre sostenuto l’uso di farmaci anti-VEGF intravitreali nel trattamento della retinopatia diabetica proliferante [57].

Articolo tratto, con permesso dell’Autore, dalla tesi di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia del Dott. Filippo Confalonieri, redatta presso la Clinica Oculistica della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, Università degli Studi di Pavia, 2017.

Fonti:

  1. Stefano Miglior: «Malattie dell’apparato visivo». Edises, 2014, pp. 219-229.
  2. Francesco Bandello, Marco Attilio Zarbin, Rosangela Lattanzio, Ilaria Zucchiatti: «Clinical Strategies in the Management of Diabetic Retinopathy, A step-by-step Guide for Ophthalmologists». Springer, 2014.
  3. Sonia Mehta, MD: «Merck Manual, Professional Version, Diabetic Retinopathy». 2017. url: http://www.merckmanuals.com/professional/eye-disorders/retinal-disorders/diabetic-retinopathy.
  4. Scheda tecnica AIFA per lucentis ed EYLEA.
  5. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: «Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema». N Engl J M372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264.
  6. Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: «Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial». Am J Ophthalmol 170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008.